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Edad Seleccione... 12-18 19-26 27-59

Discapacidad Seleccione... Visual Auditiva Intelectual Mental o psicosocial Sordera Múltiple Ninguna

Sexo Seleccione... Mujer Hombre Intersexual

Identidad de Género Seleccione... Femenino Masculino No binario Transgénero Otra

Orientación Sexual Seleccione... Heterosexual Homosexual Lesbiana Bisexual Asexual Pansexual Demisexual Otra

Víctima de Conflicto Seleccione... Sí No

Identidad Étnica Seleccione... Afrocolombiano Indígena Otro

Líder o Lideresa Seleccione... Sí No

Migrante Seleccione... Sí No

Municipio Seleccione... Albán Arboleda (Berruecos) Buesaco Chachagüí Colón (Génova) El Tablón de Gómez El Tambo La Cruz La Unión Leiva Policarpa San Bernardo San Lorenzo San Pablo San Pedro de Cartago Taminango San José de Albán Belén Consacá Córdoba Cuaspud (Carlosama) Cumbal Cumbitara Funes Guachucal Guaitarilla Iles Imués Ipiales La Florida Linares Los Andes (Sotomayor) Mallama (Piedrancha) Ospina Potosí Providencia Pupiales Ricaurte Samaniego Sandoná Santacruz (Guachavez) Sapuyes Túquerres Yacuanquer Barbacoas El Charco Francisco Pizarro (Salahonda) La Tola Magüí (Payán) Mosquera Olaya Herrera (Bocas de Satinga) Roberto Payán (San José) Santa Bárbara (Iscuandé) Tumaco Pasto (capital) Ancuya Contadero Gualmatán Nariño (municipio) Puerres Tangua